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1. Informations personnelles

Noms (tous)

Prénoms (tous)

Date de naissance

Nationalité

Permis de séjour

Natel

Email

Adresse

N° de la rue

Code Postal

Ville

Date d'arrivée en Suisse (facultatif)

Joindre permis de conduire recto-verso

2. Situation et type de couvertures

Type de poste

Type de couverture

IndividuelleFamille

Rapport de propriété

LocatairePropriétaire

Noms et date de naissance des coassurés

Avez-vous eu des sinistres ces 5 dernières années ?

OuiNon

Si oui, combien ?

Avez-vous déjà été assuré ?

OuiNon

Si oui, nom de l'assurance

Avez-vous résilié ou eu une situation aggravante ?

OuiNon