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1. Informations personnelles

Noms (tous)

Prénoms (tous)

Date de naissance

Nationalité

Permis de séjour

Téléphone

Veuillez déposer une photocopie recto-verso de votre permis de conduire

Email

Adresse

N° de la rue

Code Postal

Ville

Date du premier permis de conduire

Veuillez déposer une photocopie de votre carte grise

2. Informations sur le véhicule (si pas de carte grise)

Type (case 19)

N° de plaque à utiliser

Leasing

OuiNon

Dort en garage la plupart du temps

OuiNon

Kilométrage annuel

Usage

Réception par type (case 24)

Marque + Modèle + Désignation (case 21)

Prix catalogue estimé neuf

Montant des options et accessoires

Date de première mise en circulation (case 36)

Matricule (case 18)

Cylindrée (case 37)

Puissance en Kw (case 76)

3. Informations sur le conducteur & sinistres

Les informations du conducteur sont-elles identiques au demandeur ?

OuiNon

Avez-vous eu un retrait de permis ces 5 dernières années ?

OuiNon

Compagnies d’assurances déjà souscrites

Votre ancienne assurance a-t-elle résilié votre contrat ?

OuiNon

Avez-vous eu des sinistres ces 5 dernières années ?

OuiNon

4. Situation et type de couvertures

Êtes-vous déjà client chez Plus Assurances & PME?

OuiNon

Souhaitez-vous mettre en place une nouvelle couverture ou réaliser une modification de contrat?

Nouvelle couvertureModification de contrat

Voiture

2. Informations sur le véhicule (si pas de carte grise)

3. Informations sur le conducteur & sinistres

4. Situation et type de couvertures